Nebenwirkungen melden: Ihre Sicherheit zählt

Mit unserem Online-Formular können Sie unerwünschte Wirkungen zu unseren Produkten melden.

Patienten bitten wir bezüglich ihrer weiteren Behandlung Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufzunehmen. In Notfällen kontaktieren Sie bitte ebenfalls Ihren Arzt oder den ärztlichen Notdienst.

Durch Ihre Meldung leisten Sie einen wichtigen Beitrag zur Sicherheit unserer Produkte.

Ich bin...

Patient/in o. Anwender/inMedizinisches FachpersonalArzt/Ärztin, Apotheker/in

Produkt*

Einnahme-Zeitraum*

Startdatum

Ich kenne den genauen Zeitraum nicht.

Enddatum

Bitte geben Sie ungefähr das Start-Datum ein:

Einnahme seit ca.

Therapie hat noch nicht begonnen.

Zahl

Wie häufig nehmen Sie das Produkt?

Anzahl

Dosierung

Häufigkeit

Chargennummer/Ch.-B.:/LOT (wenn keine Chargennummer vorhanden ist, bitte „unbekannt“ notieren) *

Anwendungsgrund

Beschreibung der Nebenwirkung *

Erstes Auftreten

unbekannt

Letztes Auftreten

unbekanntandauernd

Aktueller Gesundheitszustand

Anmerkungen

Bekannte Vorerkrankungen

BZusätzlich eingenommenes Produkt, falls vorhanden (Bitte treffen Sie Angaben zu: Produkt, Einnahmezeitraum, Dosierung, Einnahmehäufigkeit, Charge und Anwendungsgrund)

Geschlecht

männlichweiblichdivers

Alter (in Jahren) *

Körpergröße

Körpergewicht

Schwangerschaft

JaNein

Schwangerschaftsmonat

Anonymisierung der Meldung

JaNein

Einwilligung zur Kontaktaufnahme *

JaNein

Kontaktweg

E-MailTelefon

Vorname

Nachname

E-Mail*

Gerne beantworten wir Ihre Frage ausführlich telefonisch. Nennen Sie uns hierzu Ihre Telefonnummer und ein Zeitfenster, in dem wir Sie gut erreichen können.

Telefonnummer

Erreichbarkeit (Wochentag, Uhrzeit)

Hinweis zur Datenschutzerklärung *

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.
Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an datenschutz@omnivision.de widerrufen.

Akzeptieren